勤労者のメンタルヘルス相談窓口 相談予約フォーム

初めて相談される方は下記の要領にて、ご相談ください。

■契約企業の社員並びに関係者の方の相談
下記フォーマットに必要事項を記入の上、送信ください。契約企業IDの欄の記入漏れはないようにお願いいたします。
契約企業IDが不明な場合は、所属の企業名もしくは団体名を必ずご記入の上、送信ください

・次のフォームに相談内容をご記入下さい。
 のある項目は必ずご記入ください。
・ご相談内容の入力が終わりましたら、以下の「個人情報の取り扱い」を必ずお読みいただき、個人情報の取り扱いについて
 同意の上、「内容を確認」ボタンをクリックしてください。

お名前 
性別
Eメール 
Eメール(確認用)
契約企業ID
企業・団体名
(IDがご不明な場合必須)
TEL 
(日中ご連絡の取れる番号をご入力ください。メール送信ができない際にお電話をさせていただく場合がございます。)
- -
ご希望日程  第1希望
第2希望
第3希望
ご相談内容 
(差し障りの無い範囲で2000文字以内でご入力ください)
プライバシーポリシー(個人情報の取り扱いについて)
ご入力いただきます個人情報は、メンタルヘルス相談および、メンタルヘルス相談予約内容に関するご案内やご連絡のためのみに利用させていただきます。
なお、相談内容、カウンセリングを受けたことなど、クライアントのプライバシーに関わる情報は、決して外部に開示されることはありません。
例え、情報開示の請求者が会社や家族があっても秘密厳守ですので、安心してご相談ください。
※ただし、クライアントや第三者の生命に危険が及ぶ恐れがある場合、または法律に基づいて開示を求められた場合のみ、例外となりますことをご了承願います。